Egenmeldingskjem for ansatte

_{Husk! Gi straks beskjed til bonde/oppdragsgiver om du er syk.}

Jeg gir med dette melding om at jeg er fraværende fra arbeid i dag.

* = Obligatorisk felt.

Fullt navn *

Fødselsdato *

Epostadresse *

Fraværet skyldes *

egen sykdomegen sykdom m/sykemeldinginnlagt sykehusektefelles sykdombarns sykdombarnepassers sykdomannet, se merknader

Fraværet vil antagelig vare i antall dager:

Merknader til fravær

Ved barns sykdom oppgi barnets fødselsdato

Status for omsorgen for barnet er

Alene om omsorgenIkke alene om omsorgen

Dato for første sykdomsdag

Dato for sidte sykdomsdag

Jeg bekrefter at opplysningene over er korrekt

Send inn egenmelding, du vil motta en kopi på e-post